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家庭联系方式

家长姓名：

通讯地址：

邮编：

电话：

休学原因：

休学时长：半年□ 一年□ （选择一项在对应方框中打“√”）

申请人联系电话： 申请人签字： 年 月 日

（凡因伤、病休学的学生，须提供二级甲等以上医院提供的诊断证明和校医院出具的复查证明）

家 长

意 见

家长签字： 年 月 日

（如家长无法到场签字须提供有家长意见及签字的身份证复印件或传真件）

学 院

意 见

辅导员签字： 年 月 日

是否与家长取得联系：是 □ 否 □（选择一项在对应方框中打“√”）

学生工作负责人签字： 年 月 日

教务部

意 见

教务部负责人签字： 年 月 日